ロゴ

Reservation美容診療予約申し込みフォーム

お電話でのご予約はこちら:03-6450-0530

(当日、翌日のご予約をご希望の方はお電話でご予約をお願い致します。)

お名前

例)高槻

例)太郎

ふりがな

せい例)たかつき

めい例)たろう

電話番号

例)000-000-0000

年齢
メールアドレス

例)infor@ooo.co.jp

初診/再診
診察券ID
診療希望日時

第一希望

第二希望

第三希望

  • 当日、翌日のご予約はお電話でご予約をお願い致します。
  • 土曜午後は14:00 ~ 17:00となります。
  • 休診日のご予約はできませんのでご注意ください。
    【休診日】火曜・日曜・祝日
診察内容をご記入ください
※レーザー脱毛の場合は
部位を必ず記入してください。
TOP