ロゴ

applicationオンライン診療申し込みフォーム

オンライン診療申し込みフォーム

オンライン診療をご希望の患者様は以下のフォームより必要情報を入力してお問い合わせください。
オンライン診療を受診いただく際のシステム使用料および専用アプリケーションのインストールは不要です。
下記フォームより保険証や患部の写真をご提示いただいた後、クリニックよりメールもしくはお電話を差し上げ、診察を進めていきます。
その後、患者様に必要なお薬を処方し、宅配便にて直接ご自宅にお送りします。
診察代は「オンライン初診料」もしくは「再診料」+お薬代+送料(700円~)になります。
お支払いは銀行振込となります。
*薬の処方箋をご希望の方はその旨お伝えください。処方箋の郵送も可能です(郵送代100円)
*当院の休診日にいただいたメールについては営業日に対応しますので薬の発送が遅れます。薬が切れる数日前にお申し込みください。

申し込みフォーム

患者様にはメールにてご連絡させていただきます。

      お名前

      例)高槻

      例)太郎

      ふりがな

      せい例)たかつき

      めい例)たろう

      性別
      妊娠

      ※女性の方は選択して下さい。

      授乳

      ※女性の方は選択して下さい。

      生年月日

      例)1980年12月8日 = 19801208

      電話番号

      例)000-000-0000

      メールアドレス

      例)infor@ooo.co.jp

      郵便番号
      住所

      例)東京都品川区南大井6-28-8 第25東ビル5階

      診察券番号

      ※診察券番号が不明な患者様は「不明」と記載して下さい。

      症状の経過 部位
      保険証画像
      医療証画像
      患部の写真

      ※ピントをあわせた写真でお願いいたします。
      弱拡大 強拡大を1枚ずつ添付してください。
      最大4枚まで

      これまでの受診したことのある病気
      アレルギー歴
      現在かかっている病気 治療薬
      TOP